اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی برکاهش میزان پرخوری وافسردگی و افزایش عزت نفس بیماران زن مبتلا به اختلال پرخوری افراطی

چکیده الف:موضوع و طرح مساله ( اهمیت موضوع و هدف ): اضافه وزن یک مسئله سلامت عمومی و فراگیر است و شیوع آن به جای آنکه درحال کاهش باشد روبه افزایش است . آن چه درباره ی آیندهی سیاه گفته می شود این است که اضافه وزن درکودکان به ویژه درحال رشد است ( براونل ، وادن وفلان ، 2005 ) . یک نتیجه گیری کلی اینست که همه گیری چاقی به وسیله ی یک محیط " چاقی زا " ( آلییسون ، نزین وکلای –ویلیامز ، 1997 ) یا سمی ( هورگان و براونل ، 2002 ) که شوق بیش خوری و رفتار نشسته می باشد به وجود آمده است و یک تلویح این نتیجه گیری این است که راه حل همه گیری چاقی ، مستلزم رویکردهای رفتاری و محیطی است تا این که رفتار خوردن و فعالیت جسمی رااصلاح نماید ( ویلیامسون ، نیوتن و والدن ، 2006 ) نگرانی درباره ی افزایش میزان شیوع اضافه وزن ازشواهدی بر می خیزد که نشان می دهد ، وزن اضافی یک اثر نامطلوب بر سلامت و طول عمر دارد . بیماریهای مربوط به اضافه وزن و چاقی شامل فشار خون بالا ، دیس لیپیدی ، دیابت نوع 2 ، بیماری سرخک تابی قلب ، سکته ، ورم استخوان – مفصل ، بیماریهای تنفسی و انواع معینی از سرطان می باشد ( nhlbi ، 1998 ، 1998 ) . همچنین ، خطرهای سلامتی مرتبط با اضافه وزن بسته به چگونگی توزیع چربی در بدن متغیر است . چاقی شکمی ( یعنی دور کمر بیشتر از 102 سانتی متر درمردان و بیشتر از 88 سانتی متر درزنان ، برای افرادی که شاخص توده ی بدنی بین 25 تا 9/34 دارند ) خطر فزاینده ای را برای بیماری ومرگ ومیر ناشی ا ز اختلالهای سوخت و سازی و بیماریهای قلبی – عروقی به همراه دارد ( تورکاتو ، بوسلو ، فرانسیسکو ، هریس ، زوایکو و همکاران ، 2000؛ به نقل از صادقی 1387 ) . اضافه وزن و چاقی علاوه بر اثر نامطلوب بر سلامتی و طول عمر ، از کیفیت زندگی نیز می کاهد ( وادن ، وومبل ، استانکارد و آندرسون ، 2002 ) درحالی که چاقی ممکن است با اشکال مختلف آسیب شناسی روانی همراه شود ، اما عموما پذیرفته شده است که افراد چاق به عنوان یک گروه ، درزمینه سازگاری روانشناختی و شخصیتی ، ازافراد با وزن طبیعی متفاوت نیستند ( وادن و استانکارد ، 1987 ) . بدین دلیل چاقی نمی تواند دارای ماهیت آسیب شناختی روانی باشد و به همین جهت از نظام های طبقه بندی روانپزشکی همچون dsm حذف شده است . بنا بر این با توجه به اختلالات آشکارا بیمارگون نظیر بی اشتهایی عصبی (an) ، پر اشتهایی عصبی (bn) ودیگر اختلالات مربوط به خوردن وبا این استدلال که هر کدام از آنها به طبقه واحدی تعلق دارند ، عنوان متداول " اختلالات خوردن " (ed) پیشنهاد گردید ( براونل و وادن ، 1991 ) . یکی ازاین اختلالات خوردن که جزو زیر گروه اختلالات خوردن تصریح نشده درجای دیگر ednos قرار می گیرد و طی چندین سال اخیر مورد اقبال پژوهشگران حوزه روانشناسی قرارگرفته است اختلال پرخوری افراطی(bed) می باشد . مطالعا ت همه گیر شناسی دریافته اند که اختلالات خوردن وعلائم مربوط به آن دراکثر کشورها درمیان زنا ن جوان دید ه می شود به طوریکه گفته شده درایالات متحده آمریکا و درکشورهای اروپایی میزان شیو ع این اختلالات به گونه ای است که 5/0 تا 1 % مربوط به بی اشتهایی عصبی ، 1 تا 3 % مربوط به پراشتهایی عصبی ( فیربورن و بگلین 1990 ) و 2 تا 5 % ازاین جمعیت را اختلال پرخوری افراطی تشکیل می دهد ( یانووسکی 1998 ) . بنابراین باتوجه به آماروارقام ارائه شد ه و یافته های حیرت انگیزی که بسیار متفاوت از دانسته های ماست ضرورت سیاست گذاری های عمومی دراین باره به شدت احساس می شود وازدیدگاه سلامت عمومی ، رشد مداخله های موثر بردرمان اختلالات خوردن یک مسئله مهم به شمار می رود . از آنجا که هیچ یک از رویکردهای درمانی تاکنون برمبنای مدل تنظیم هیجانی قرارنگرفته اند وبا توجه به اینکه دراختلالات خوردن هیجانات نقش کلیدی دارند، رفتار درمانی دیالکتیکیdbt رویکرد جدیدی است که برمبنای تنظیم هیجانات دردرمان اختلالات خوردن توسط مارشا لینهان شکل گرفته است ( 1993 و 1994 ) که فراگیر ترین وتجربی ترین رویکرد درمانی درتنظیم عواطف برای افراد دارای اختلال شخصیت مرزی تا کنون بود ه است ( انجمن روانپزشکی آمریکا ،2001 ) . مدل تنظیم عاطفه ، برمبنای تعداد زیادی از مقالات که ارتباط بین عاطفه منفی و اختلالات خوردن را بیان می کند شکل گرفته است ( آبراهام و بیومونت ،1982 ؛ آرنو ، کناردی و آگراس 1992، 1995،؛پولیوی و هرمن 1993 ) بنابراین رفتاردرمانی دیالکتیکی به طور اخص برای آموزش مهارتهای تنظیم عواطف سازگارانه طراحی شد ه وبرای هدف قرار دادن رفتارهایی که نتیجه بی نظمی هیجانی است یک تئوری مورد قبول برای به کارگیری رفتاردرمانی دیالکتیکی دردرمان پرخوری افراطی و پراشتهایی عصبی به وجود آورده است ( لاویا ومارکوس، 2004 ،تلچ و همکاران ، 2000 ، ویزینووسکی و کلی 2003 ، ویزر وتلچ ، 1999 ) درنتیجه نظربه اینکه عواطف وهیجانات ارتباط تنگاتنگی با اختلالات خوردن به ویژه پرخوری افراطی دارند وبا توجه به اینکه رفتاردرمانی دیالکتیکی برتنظیم هیجانات متمرکزاست به نظر می رسد که این رویکرد درمانی دردرمان اختلال پرخوری افراطی موثرباشد ، که این امر تا کنون توسط تحقیقات صورت گرفته دراین با ره به اثبات رسیده است با توجه به افزایش بیماران مبتلا به اضافه وزن درسراسر جهان و افزایش هزینه های اقتصادی و زیان های مالی ناشی از چاقی ، به نظر می رسد که تغییر رفتارخوردن و الگوهای فکری همراه با آن ضروری می باشد . همین طور تغییر سبک زندگی افراد ، به عنوان یک اقدام مثبت بهداشتی درکشور، جنبه الزامی دارد . لذا لزوم مطالعه ی بیشتر درباره ی اثر بخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر پرخوری افراطی به شدت احساس می شود . به ویژه درکشور ما ، با بررسی پژوهشهای انجام شده دراین زمینه ، به نظر نمی رسد مطالعات دقیقی درباره رفتار درمانی دیالکتیکی درمورد پرخوری افراطی صورت گرفته باشد . از سوی دیگر از آن جا که درادبیات مربوط به درمانهای روانشناختی برای پرخوری افراطی بیشتر به رفتار درمانی صرف پرداخته شده است ، مطرح ساختن اثر بخشی رفتار درمانی دیالکتیکی بر پرخوری افراطی سرآغاز مناسبی برای سایر مطالعات دراین زمینه خواهد بو د. مبانی نظری شامل مرور مختصری از منابع ، چارچوب نظری و فرضیه ها: ? اهداف تحقیق : ? تعیین اثربخشی رفتار درمانی دیالکتیکی گروهی درکاهش دفعات پرخوری افراد مبتلا به پرخوری افراطی ? تعیین اثربخشی رفتار درمانی دیالکتیکی گروهی در کاهش میزان افسردگی افراد مبتلا به پرخوری افراطی ? تعیین اثربخشی رفتار درمانی دیالکتیکی گروهی درافزایش عزت نفس افراد مبتلا به پرخوری افراطی فرضیه های تحقیق : افرادی که تحت رفتاردرمانی دیالکتیکی گروهی قرار گرفته اند نسبت به افراد لیست انتظار دفعات پرخوری کمتری را نشان می دهند . افرادی که تحت رفتاردرمانی دیالکتیکی گروهی قرار گرفته اند نسبت به افراد لیست انتظار افسردگی کمتری را نشان می دهند . افرادی که تحت رفتاردرمانی دیالکتیکی گروهی قرارگرفته اند نسبت به افراد لیست انتظار عزت نفس بیشتری را نشان می دهند . مطالبی که درمبانی نظری پژوهش بدانها پرداخته شده است به شرح زیر می باشند : تعریف انواع اختلالات خوردن وذکرملاکهای تشخیصی، سن شروع ،میزان شیوع، تفاوتهای جنسیتی وفرهنگی ،سبب شناسی( عوامل زیستی ،اجتماعی ، فرهنگی ،تاثیرات همسالان ورسانه های گروهی وخانواده وعوامل مخاطره آمیزفردی) ،بررسی ارتباط اختلالات خوردن با انواع آسیب های روانی دیگر،تعریف اختلال پرخوری افراطی و ذکرملاکهای تشخیصی ، ذکرمیزان شیوع ، سن ،وزن ،جنسیت ونژاد ،وضعیت سلامتی و کیفیت زندگی ، همایندی اختلال پرخوری افراطی با انواع آسیب های روانی دیگر( اختلالات روانپزشکی و اختلالات شخصیت ) ، رفتارخوردن دراین اختلال و میزان ابتلا به مشکلات پزشکی همزمان با این بیماری ( دیابت نوع ii )، درمان های پزشکی به کارگرفته شده دردرمان اختلال پرخوری افراطی ( دارودرمانی ، درمان جراحی ) رویکردهای روان درمانی دردرمان این اختلال(درمان شناختی – رفتاری ، روان درمانی بین فردی ،رفتاردرمانی دیالکتیکی و درمان کنترل وزن ) ذکرمطالبی درمورد افسردگی و عزت نفس وارتباط این موارد با اختلال پرخوری افراطی و درنهایت ارائه چارچوب درمانی به کاررفته دراین پژوهش ( رفتاردرمانی دیالکتیکی dbt ) یافته های تحقیق: بر اساس نتایج مندرج میانگین پیش آزمون دفعات پرخوری افراد مورد مطالعه در گروه آزمایش 25/4 بار در هفته ودر گروه کنترل 25/3 بار درهفته می باشد. همچنین میانگین نمرات گروه آزمایش در پس آزمون دفعات پرخوری75/0 و گروه کنترل 87/2 می باشد. همانطور که نتایج نشان دهنده آن است میانگین دفعات پرخوری گروه آزمایش در پس آزمون نسبت به گروه کنترل کاهش معناداری داشته است. بر اساس نتایج به دست آمده میانگین پیش آزمون نمرات افسردگی افراد مورد مطالعه در گروه آزمایش 62/29 ودر گروه کنترل 62/30 می باشد. همچنین میانگین نمرات گروه آزمایش در پس آزمون 12/15 و گروه کنترل 75/29 می باشد. همانطور که نتایج نشان دهنده آن است میانگین افسردگی گروه آزمایش در پس آزمون نسبت به گروه کنترل کاهش معناداری داشته است. همچنین بر اساس نتایج مندرج میانگین پیش آزمون نمرات عزت نفس افراد مورد مطالعه در گروه آزمایش 22 ودر گروه کنترل 25/23 می باشد. همچنین میانگین نمرات گروه آزمایش در پس آزمون 37/29 و گروه کنترل 62/22 می باشد. همانطور که نتایج نشان دهنده آن است میانگین عرت نفس گروه آزمایش در پس آزمون نسبت به گروه کنترل افزایش معناداری داشته است. نتیجه گیری و پشنهادات: نتیجه به دست آمده درمورد تاثیر رفتاردرمانی دیالکتیکی برکاهش دفعات پرخوری مدل تنظیم عاطفه ، برمبنای تعداد زیادی از مقالات که ارتباط بین عاطفه منفی و اختلالات خوردن را بیان می کند شکل گرفته است ( آبراهام و بیومونت ،1982 ؛ آرنو ، کناردی و آگراس 1992، 1995،؛پولیوی و هرمن 1993 ) درواقع مدل تنظیم عاطفه ، پرخوری افراطی و دیگر انواع آسیب شناسی خوردن را ( برگرداندن اجباری غذا ویا خوردن محدود کننده ) به عنوان یک تلاش رفتاری برای تحت تاثیرقراردادن ، تغییر ویا کنترل سطوح هیجانی دردناک درنظر می گیرد ( لینهان و چن 2005 ؛ والر ،2003 ؛ ویزر وتلچ ، 1999 ؛ ویزینووسکی و کلی ،2003 ) . به نظر می رسد که وهله های پرخوری درهردو اختلال پرخوری افراطی خوردن و پراشتهایی عصبی به عنوان وسیله ای برای ایجاد تقویت منفی یا اجتناب موقت ازاین هیجانات ،عمل می کند .( آرنو و همکاران، 1995 ؛ پولیوی و هرمن ،1993 ؛ سیگنیس وهمکاران ،2007 ؛ استیکنی ، میلتنبر و ولف ، 1999 ) . درمطالعه موردی که سافرولاک (2007) به منظورمطالعه اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی براختلال پرخوری افراطی نوجوانی که دارای این تشخیص بود ، انجام دادند ، بیماردرابتدای درمان و درخط پایه درطول 28 روز ، 20 وهله پرخوری را گزارش داد این درحالی بودکه بعداز 20 جلسه رفتاردرمانی دیالکتیکی درپایان درمان این تعداد به 4 وهله و پس از3 ماه گذشت زمان از پایان درمان به 1 وهله پرخوری کاهش یافته بود . درمطالعه ای که توسط کروگر وهمکارانش (2010) درموردبررسی تاثیررفتاردرمانی دیالکتیکی ودرمان شناختی رفتاری دردرمان اختلالات خوردن زنان دارای اختلال شخصیت مرزی و بی اشتهایی عصبی یا پراشتهایی عصبی که درپاسخ به درمان های گذشته شکست خورده بودند صورت گرفت ، درپیگیری درمان میزان بهبودی پر اشتهایی عصبی 54% و بهبودی بی اشتهایی عصبی 33% بود . همچنین برای زنان دارای پراشتهایی عصبی میزان دفعات پرخوری درپس آزمون مانند پیگیری بعدازدرمان کاهش یافته بود و خود گزارش دهی درمورد شکایات مربوط به خوردن و آسیب شناسی روانی کلی ، همانند رتبه بندی عملکرد روانی – اجتماعی کلی به طورمعناداری درپس آزمون وپیگیری بعد ازدرمان بهبود یافت . بنا براین می توان نتیجه گرفت که رفتاردرمانی دیالکتیکی درکنار درمان شناختی رفتاری علاوه برکاهش علائم آسیب شناختی روانی کلی ، میزان دفعات پرخوری درافراد دارای پراشتهایی عصبی رانیز کاهش خواهد داد . نتیجه به دست آمده درمورد تاثیررفتاردرمانی دیالکتیکی برکاهش افسردگی تحقیقات نشان داده اند که میزان همایندی اختلالات روانشناختی، با شدت میزان پرخوری افراطی بیشتر مرتبط است، تا با اضافه وزن( دایکوت ولین فورد ، 2003 ؛ تلچ و آگراس ،1994 ؛ یانووسکی ، نلسون ، دوبرت و اسپیتزر، 1993 ) تحقیقات طولی که افراد جوان را دربرداشتند ، تایید کرده اندکه افسردگی و عاطفه منفی پیش بین خطرزیاد برای اختلال های خوردن بعدی هستند ( جانسون وهمکاران ،2002؛ لئون و همکاران ،1997). درتحقیقی درمقایسه با یک گروه نمونه ازافرادی که چاق بودند اما اختلال پرخوری افراطی نداشتند، افرادی که ازاختلال پرخوری افراطی رنج می بردند ،3 برابربیشتراحتمال داشت که افسردگی عمده را بامیزان شیوع بین 32 تا 91 % را درطول زندگیشان تجربه کنند ( بولیک و همکاران ،2002؛ هادسون و همکاران ،1998؛ لاپورته ، 1992 ؛مارکوس و همکاران ،1998 ،a 1990 ؛موسل وهمکاران ،b 1996؛ اسپکر و همکاران ،1994 ؛ اسپیتزروهمکاران ،b 1993 ؛ تلچ واستایس ،1998؛ ویلفلی و همکاران ،a 2000 ،c 2000 ؛ یانووسکی و همکاران ،1993). تحقیقاتی که درادامه به آنها اشاره خواهد شد ارتباط بین حالات خلقی منفی به ویژه افسردگی را با شدت میزان پرخوری نشان می دهند که همگام با نتایج پژوهش حاضربوده و تایید کننده آن می باشند . نتیجه به دست آمده درمورد تاثیررفتاردرمانی دیالکتیکی برافزایش عزت نفس وقتی ارزیابی درمورد تاثیرات اضافه وزن برابعاد اصلی زندگی صورت گرفت ، افراد دارای اختلال پرخوری افراطی اختلال بیشتری را درابعاد روانشناختی حرفه شان ( دریافت ارتقا شغلی ) زندگی جنسی ( علائق جنسی ) وعزت نفس نشان دادند ( ریگروهمکاران ،2005 ) . میو و ادن مان 1989 ( به نقل ازمحمدی 1376) رابطه بین سه عامل مشترکی که با اختلالات خوردن همراه است را مورد ارزیابی قراردادند . دراین پژوهش ازمقیاس عزت نفس کوپراسمیت ، مقیاس باورهای غیرمنطقی ، فهرست سازگاری و پرسش نامه اختلالات خوردن استفاده شده وبرروی 49 دانشجوی زن اجراگردید . یافته های پژوهش نشان داد که نمرات بالا درپرسش نامه اختلالات خورد ن با عزت نفس پایین ، باورهای غیرمنطقی بالا و فراوانی کمتردراستفاده از راهبردهای سازگاری رفتاری شناختی و استفاده بیش ازحد ازسازگاری اجتماعی مرتبط می باشد ( امینی خو ، 1387). پیشنهادات پژوهشی 1. تشکیل کارگاه های آموزشی برای روان درمانگران و آموزش چارچوب های تهیه شده درپژوهش حاضربه آن ها 2. تکرارپژوهش فوق به صورت طولانی کردن دوره شیوه درمانی 3. تکرارپژوهش به صورت مقایسه درمان فردی و گروهی و ترکیب درمان فردی و گروهی 4. تکرارپژوهش به صورت مقایسه درمان دارویی و درمان روانشناختی و ترکیب دارویی و رانشناختی 5. تکرارپژوهش درگروههایی با تعداد اعضای بیشترتا ازطریق بالا رفتن تعداد اعضای نمونه ، مشکل تعداد اعضاء درگروه های آزمایشی حل شود 6. تکرارپژوهش توسط درمانگران دیگرتابه این وسیله تاثیر شخصیت و تجربه درمانگر درنتایج پژوهش کنترل شود صحت اطلاعات مندرج در این فرم براساس محتوای پایان نامه و ضوابط مندرج در فرم را گواهی می نمایم. نام استاد راهنما، سمت : رئیس کتابخانه